Que ce soit pour une simple consultation, une hospitalisation ou une opération, la rédaction d’un compte rendu est imposée aux professionnels de la santé. Cela permet non seulement un meilleur suivi des patients, mais aussi de laisser une trace en cas de contentieux médico-légal. En effet, sur le plan médico-légal, il n’y a que les écrits qui sont recevables.
Qu’est-ce qu’un compte rendu médical ?
Un compte rendu médical est une sorte de synthèse qui regroupe toutes les informations pouvant être récoltées à l’issu d’un examen médical. Lors de chaque examen médical, le professionnel de la santé doit rédiger un compte rendu. ll s’agit notamment de transcrire en terme clair et précis les différentes étapes de l’examen médical effectué afin qu’il soit compréhensible pour toutes les parties concernées.
Toutefois, se charger de cette tâche demande souvent beaucoup de temps. Pourtant, avec tous les patients qui réclament chaque jour les personnels soignants et toutes les autres obligations qui leur incombent, ces derniers manquent déjà considérablement de temps. C’est la raison pour laquelle il leur est conseillé d’externaliser certaines tâches chronophages telles que la rédaction de compte rendu. Cela est désormais possible grâce au service de télésecrétariat médical.
Quels sont les différents types de compte rendu médical ?
Il y a divers types de compte rendu médical, à savoir :
- Le Compte Rendu de Consultation (CRC)
- Le Compte Rendu d’Hospitalisation (CRH)
- Le Compte Rendu Opératoire (CRO)
- Le compte-rendu d’anesthésie (CR-ANEST)
- Le Compte Rendu d’Évocation Opératoire (CREO)
- Le Compte Rendu de Mémoire Opératoire (CRMO)
- Le Compte Rendu d’Imagination Opératoire (CRIO)
Cette liste est bien évidemment non exhaustive. Il en existe bien d’autres, mais ce sont les plus courants.
Que doit contenir un compte rendu médical ?
Un compte rendu médical est un document préalablement structuré que le professionnel de la santé est chargé de remplir en fonction du patient et des résultats de la consultation. La structure du compte rendu médical peut varier d’un établissement médical à l’autre. Cependant, dans tous les cas, elle doit contenir les éléments indispensables recommandés par la Haute Autorité de Santé.
Tous les comptes rendus médicaux, sans exception, doivent obligatoirement contenir le nom du médecin traitant, du patient, de celui qui rédige le document et la date de la visite. Ensuite, d’autres informations sont à remplir en fonction de l’objet de la visite. Certaines d’entre elles peuvent être obligatoires et d’autres facultatives.
Prenons l’exemple d’un compte rendu opératoire, puisque c’est celui qui est le plus courant. Généralement, il doit toujours contenir :
- L’heure du début et de la fin de l’intervention ;
- le type d’anesthésie pratiqué ;
- la description des observations lors de l’opération (lésions, tumeurs…) ;
- les gestes opératoires mis en œuvre ;
- la position adoptée sur la table d’opération ;
Et dans certains cas, notamment en cas de complications, il peut contenir d’autres informations telles que la transfusion sanguine qui a dû être effectuée, l’explication des complications liées à l’anesthésie ou autres.
Certes, comme mentionné plus haut, rédiger toutes ces informations demande du temps. Pour éviter de perdre du temps, il est donc conseillé aux professionnels de la santé de déléguer la rédaction des comptes rendus médicaux à un télésecrétaire médical. À l’aide d’un dictaphone numérique, il pourra tout simplement enregistrer son compte rendu puis envoyer le fichier audio au télésecrétaire. Le compte rendu sera ensuite saisi et vérifié avant de lui être renvoyé après le délai imparti. Ainsi, il n’aura plus qu’à bien le relire, l’imprimer, le signer et le remettre au patient.
